Parto gemelar: cómo se controla el bienestar fetal

Test basal, Doppler o perfil biofísico son algunas de las pruebas

 
Además de ponerte de parto espontáneamente de forma prematura, existen otros motivos para adelantar el parto de gemelos. La razón principal para adelantar este momento es que exista sufrimiento de uno o los dos bebés o lo que ahora se llama en término médicos que exista riesgo de pérdida del bienestar fetal.
 
Por eso, es sumamente importante el control de ese bienestar fetal de ambos bebés. Las actuales pruebas del bienestar fetal antes del parto tratan de identificar aquellos fetos que están en peligro para así sacarlos del útero materno y poder prevenir daños irreversibles.
 
Para realizar el control del bienestar fetal anteparto de los gemelos se dispone de los mismos métodos que en las gestaciones únicas: el test basal o test no estresante o más conocido como monitor o registro, el índice de líquido amniótico, el perfil biofísico fetal y el estudio Doppler.
 
 

Test basal o monitor en el embarazo gemelar

 
Test basal o monitor en el embarazo gemelar   Llamamos test basal a una prueba en la que te colocan unas correas sobre el abdomen para controlar cómo están los bebés y verificar si tienes contracciones. En una gráfica se va imprimiendo la frecuencia cardiaca de tus hijos y las contracciones uterinas.

Se puede hacer primero el control de un feto y posteriormente el del otro, aunque lo mejor es hacer un control de los dos fetos a la vez. Es decir, que te pondrán tres correas: dos para los bebés y una tercera para controlar la presencia de contracciones uterinas (también llamada dinámica uterina).
 
Esta prueba te la realizarán a partir de la semana 36 de embarazo o siempre que refieras contracciones regulares o no notes a alguno de los bebés. En comparación con una gestación única, esta prueba se adelanta un mes, ya que en la gestación única no está indicado hacer el primer monitor hasta la semana 40. A partir de la semana 24 ya pueden realizarte un monitor para controlar cómo están tus bebés. Por tanto, siempre que acudas a urgencia refiriendo contracciones, si estás de más de 24 semanas,  además de una exploración  vaginal te harán un registro cardiotocográfico o monitor.
 
 
Este test o monitor se basa en la premisa de que la frecuencia cardiaca fetal de un bebé sano reacciona con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales. Por tanto, es un método que indica el buen funcionamiento del sistema nervioso autónomo fetal, cuyo objetivo es identificar aquellos fetos que presumiblemente están sanos y aquellos que posiblemente puedan estar en situaciones comprometidas. El objetivo es poder extraerlos del útero materno antes de que se produzcan daños irreversibles.
 
 
Si ambos fetos están reactivos (activos) en el monitor, podemos asegurar a la madre que en una semana estos fetos seguirán bien, ya que esta prueba aporta un margen de seguridad de una semana; aunque las primeras 48 horas tras su realización son las más seguras. Por tanto, si existe alguna sospecha de que alguno de los bebés no está bien porque no está creciendo correctamente o tiene alguna malformación, o la madre tiene alguna enfermedad relevante como diabetes, preeclampsia o colestasis intrahepática, se deberá repetir el registro cada 48 horas.
 
Realmente el registro o monitor representa el método más completo para la evaluación del bienestar fetal en la gestaciones gemelares. Te aconsejarán desayunar antes de cada monitor para que los bebés salgan reactivos (se muevan dentro del útero).
 

Valorar el líquido amniótico de los gemelos

 
La ecografía además de valorar la anatomía y el crecimiento fetal, sirve también para realizar una valoración de la cantidad de líquido amniótico que tiene cada uno de tus bebés.

Esta medición te la harán cada vez que te realicen una ecografía de control. La cantidad de líquido amniótico es fundamental, ya que si se observa la disminución de líquido en alguna de las bolsas, puede estar indicando que el bebé no está bien dentro  de ti y puede estar comenzando lo que llamamos los médicos una redistribución del flujo sanguíneo.

Para realizar una correcta valoración del líquido amniótico, el método más utilizado en las gestaciones únicas es la medición del índice de líquido amniótico (ILA), que se consigue midiendo en cada cuadrante del abdomen materno el máximo bolsillo vertical de liquido amniótico calculado en centímetros. En las gestaciones de gemelos, se realiza de la misma manera, sin tener en cuenta la membrana que separa a ambos fetos.
 

Ecografía embarazo semana 12 gemelos

Ecografía en 4D de gemelos de 12 semanas

 

 
 
Según la cantidad de líquido amniotico, podemos considerar:
 
•   Líquido amniótico normal cuando el ILA está entre 8 y 20 centímetros.
•   Líquido amniótico disminuido u oligoamnios cuando el ILA es menor de 8 cm ( leve de 5-8 cm y severo <5 cm).
•   Líquido amniótico aumentado o hidramnios cuando el ILA es mayor de 20-25 cm.
 
Sin embargo, mediante esta técnica se ha demostrado una sobreestimación del volumen de líquido amniótico en las gestaciones gemelares, por lo que es más correcto utilizar la medición del llamado "máximo bolsillo" de cada saco amniótico.
Según esta técnica, se considera:
 
•   Líquido amniótico normal cuando la columna está entre 2,1 y 8 cm.
•   Líquido amniótico disminuido u oligoamnios cuando la columna máxima es menor o igual 2 cm
•   Líquido amniótico aumentado o hidramnios cuando la columna máxima es mayor de 8 cm.
 

 

 
Si existe poca cantidad de líquido amniótico en alguna de las bolsas, notarás cómo ese gemelo se mueve menos
y así se lo debes comentar a tu tocólogo u obstetra.
 
 
     
  Es importante recordar, que no siempre que exista disminución del líquido amniótico se debe a una alteración del bienestar fetal. Puede deberse también a una rotura de las membranas o de la bolsa. Por tanto, tu ginecólogo deberá descartar también esta segunda posibilidad ante un líquido amniótico disminuido en alguna de las bolsas. Si se descarta la rotura de la bolsa ante un líquido amniótico disminuido, deben realizarse otras pruebas complementarias para constatar el grado de afectación fetal. Estas son el perfil biofísico y el Doppler  
     
 
 
 

Cómo se realiza el perfil biofísico de los gemelos

 
Esta prueba está considerada como una de las mejores predictores del bienestar fetal, ya que informa sobre el buen funcionamiento cerebral del bebé. Se realiza mediante la combinación de una ecografía y un registro cardiotocográfico o test no estresante. En esta prueba, llamada perfil biofísico, se valoran cinco variables de cada feto:
 
•   

Movimientos fetales

  A través de la ecografía se valora la presencia de al menos tres movimientos corporales de brazos y piernas en un periodo de 30 minutos.
   
•  

Movimientos respiratorios

  El examen ecográfico valorará al menos un episodio de 30 segundos de duración de movimiento respiratorio en un  periodo de 30 minutos.
   
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Tono fetal

  Mediante ecografía se observará al menos un episodio de flexoextensión activa de los miembros o el tronco, la apertura y cierre de la mano.
   
•  

Volumen de líquido amniótico

  A través de ecografía se observará que al menos una bolsa de líquido amniótico mide 2 centímetros en dos planos perpendiculares.
   
•  

Movimientos fetales no estresantes

  Mediante el monitor o registro se valorará la existencia de al menos dos episodios de aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal de más de 15 latidos por minuto y de al menos 15 segundos de duración, asociados con movimientos fetales, en un periodo de 30 minutos.
   
Cada una de estas cinco variables se valora como 0 o 2 en función de que esté presente o  no. Se considera un resultado negativo o que indique alteración del bienestar fetal cuando el resultado es menor o igual a 8 con líquido disminuido sobre un  total de 10.
 
Como ves, es una prueba muy completa, pero al tratarse de dos bebés, tardarán en hacértela más de hora y media: hay que realizar una ecografía de cada feto que dura unos 30 minutos y posteriormente un test basal o monitor con una duración mínima de 30 minutos.
 
 

Cómo se hace el estudio Doppler en una gestación múltiple

 

El estudio Doppler se realiza mediante una ecografía y consiste en estudiar el flujo sanguíneo de los vasos fetales. Se puede estudiar la circulación entre el feto y la placenta (fetoplacentaria) mediante la medición del Doppler en la arteria y la vena umbilical; o se puede estudiar la circulación fetal mediante la medición de la arteria cerebral.

Esta prueba permite detectar precozmente, mucho antes que el registro y la medición de líquido amniótico, aquellos bebés que pueden estar sufriendo dentro del útero. Actualmente se suele realizar un estudio Doppler en  cada ecografía a la que acudas, de forma complementaria a la medición de los dos fetos. Teniendo un estudio Doppler normal de los dos bebés, puedes quedarte muy tranquila. Esta prueba actualmente ha desplazado al perfil biofísico, aunque en algunos centros lo siguen realizando.

  Cómo se hace el estudio Doppler en una gestación múltipleEcografía Doppler color del cordón umbilical


 

Dra. María de la Calle Fernández-Miranda. Responsable de la Consulta de Embarazos Múltiples
Unidad de Tocología de Alto Riesgo del Servicio de Obstetricia del Hospital La Paz (Madrid)