Ovulación: medicamentos para controlar su funcionamiento
Cómo funcionan los tratamientos contra la esterilidad
La mayoría de los medicamentos que empleamos en el tratamiento de esterilidad tienen una función única, que se centra en controlar el funcionamiento del ovario. Pasamos a verlos con detalle:
FSH recombinante
La hormona FSH (o folículoestimulante) obtenida artificialmente –mediante el empleo de tecnología DNA recombinante- funciona exactamente igual que la FSH producida por la hipófisis, glándula situada en la base del cráneo que produce gonadotropinas. Provoca una estimulación de los ovarios que conlleva la multiplicación del número de folículos en desarrollo y de óvulos maduros.
La forma en que responden los ovarios a dicha gonadotropina depende de la dosis y la respuesta es distinta según los individuos. En particular, en pacientes con tendencia a producir muchos folículos demasiado pequeños (ovario poliquístico), puede llegarse a una situación de repuesta excesiva llamada síndrome de hiperestimulación ovárica.
HMGp o gonantropina menopáusica humana
La hMG fue el primer preparado de gonadotropina de que se dispuso para la estimulación ovárica. Se trata de menotropina altamente purificada, obtenida a partir de la orina de mujeres posmenopáusicas.
Se suministra en forma liofilizada, en viales que contienen 75 UI de FSH y 75 UI de LH, (relación FSH/LH:1) con acción predominante FSH. Es el precursor de la FSH recombinante, al tener una mezcla de hormona FSH y LH de orina.
FSH "ultrapura"
La urofolitropina es una hormona estimulante de los folículos, altamente purificada. Utilizando como material de partida la HMG y mediante técnicas de anticuerpos monoclonales, se ha obtenido un preparado de FSH con alto grado de pureza, superior al 95 por ciento y elevada actividad específica.
Gonadotropina coriónica humana (hCG)
La LH es la gonadotropina que en los ciclos espontáneos sufre un aumento brusco (el llamado pico de LH) y desencadena los fenómenos que llevarán a la ovulación. Como la estructura química de la hCG difiere bien poco de la de la LH, en caso de conseguir folículos grandes, la administración de entre 5.000 y 10.000 unidades de HCG o 250 microgramos de HCG recombinante, puede imitar el aumento natural de LH y provocar de esta forma la maduración final del ovocito y la ovulación. ¿En cuánto tiempo? Aproximadamente entre unas 36 y 40 horas después de su administración
Progesterona
Cuando se produce la ovulación, el folículo se transforma en el llamado cuerpo amarillo. La progesterona es la principal hormona que produce el cuerpo amarillo y contribuye al mantenimiento de la segunda fase del ciclo y del embarazo en caso de que se produzca una implantación. También influye en el sistema inmunitario poco antes y poco después de que anide el embrión: evita un rechazo materno del embrión, ya que éste contiene tejido de origen paterno, extraño para la madre. Al igual que para muchos otros preparados, se ha demostrado que la administración en forma de óvulos vaginales permite el máximo aprovechamiento de la sustancia activa.
Agonistas y antagonistas de GnRH
Los agonistas y antagonistas de GnRH se emplean desde hace años. Tienen escasos efectos secundarios y han conducido a una marcada disminución del número de ciclos de tratamiento interrumpidos. Muy raramente, las pacientes se quejan de dolor de cabeza y disminución del rendimiento en el trabajo.
Su aparición supuso un cambio sustancial en la dinámica de los ciclos de fecundación in vitro, al facilitar enormemente su control, lo que posibilita que se pueda provocar la ovulación en la fecha más conveniente y deseada
El mecanismo de acción en ambos casos es mediante una supresión de la liberación de FSH y LH en la hipófisis, lo que conlleva una frenación del ovario con el fin de comenzar a continuación la estimulación ovárica, partiendo de los que llamamos una situación basal. Los antagonistas consiguen este efecto de una forma inmediata, mientras que los agonistas lo alcanzan tras una pequeña estimulación ovárica inicial.
Si fuera preciso efectuar un tratamiento más prolongado con agonistas/antagonistas GnRH, por ejemplo, en algunos casos de endometriosis de varios meses de duración, hay que tener en cuenta que se presentarán todos los fenómenos típicos de la menopausia: oleadas de calor, sequedad en las mucosas, nervios, disminución de la libido, depresión, disminución del rendimiento en el trabajo.
Cómo se controla y dosifica el tratamiento para la ovulación
• Debe emplearse siempre el método de dosificación variable, bajo monitorización.
• La dosis y duración del tratamiento con gonadotropinas deben ajustarse individualmente y en cada ciclo.
El principio anterior está basado en el hecho de que el grado de respuesta a las gonadotropinas varía no sólo de una mujer a otra, sino incluso de un ciclo a otro en una misma paciente.
La diferencia entre la dosis necesaria para inducir la ovulación y la que puede desencadenar la hiperestimulación es escasa, sobre todo en casos de síndrome de ovario poliquístico, por lo que si las pacientes no son monitorizadas adecuadamente los resultados serán pobres y la incidencia de complicaciones elevada.
Monitorización de la ovulación
• Ecográfica:
- Valorar número y diámetro de los folículos en desarrollo.
- Se considera un crecimiento óptimo entre 1 y 2 milímetros diarios.
- Por encima de los 178 milímetros se considera un tamaño folicular preovulatorio.
• Hormonal
- Determinaciones seriadas de estradiol (E2) plasmático.
- Se considera óptimo un aumento de estradiol diario de 120-170 % por día.
- El valor óptimo de E2 en fase preovulatoria es de ≈200 pg/ml por folículo mayor de 18 milímetros.
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