Pruebas de control del VIH en el embarazo

Cada vez son más las  embarazadas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), debido al aumento de esta infección en  mujeres (contagiadas por vía sexual) y sobre todo en mujeres en edad reproductiva. Además, en nuestro país hemos visto un incremento de embarazadas VIH+ debido principalmente a la inmigración. El mayor porcentaje de embarazadas inmigrantes infectadas por el VIH proviene del África subsahariana y de los países del Este de Europa. El control del embarazo en estas pacientes difiere del de las gestantes no infectadas por el VIH ya que, en primer lugar, es un grupo multidisciplinar de especialistas el que se va a encargar de controlar el embarazo de estas mujeres. Este grupo está compuesto por obstetras, médicos internistas, infectólogos, dermatólogos y neonatólogos. En segundo lugar, el número de análisis es mayor que en el de una gestante no infectada por el VIH y se solicitan otras pruebas  diagnósticas, además de las rutinarias, que se explican a continuación.

Cribado de infección de VIH en el embarazo

A toda mujer embarazada deberá solicitarse una serología de VIH en la primera visita del embarazo ya que un 11% de los diagnósticos de primoinfección de VIH se hacen en el embarazo. Si es negativa,  se deberá repetir en el tercer trimestre  en gestantes con conductas de riesgo como la promiscuidad sexual, el consumo de drogas por vías parenteral o en aquéllas que tengan una pareja infectada por el VIH.

• Antiretrovirales: Se le interrogará sobre el uso de antirretrovirales. Se detallarán los distintos tipos de tratamientos administrados hasta la fecha, así como sus resistencias o toxicidad por parte de algunos de ellos.
• Se interrogará sobre el consumo de drogas, tabaco o alcohol.
• Se ofrecerá soporte social o psiquiátrico en caso de necesitarlo.
• Citología cervical: Se realizará en la primera visita para descartar la presencia de displasias cervicales o cáncer de cérvix si la última citología que se hizo e hace más de un año. Estas pacientes tienen mayor predisposición al cáncer de cuellos de útero.
• Exudado vaginal: El objetivo es descartar infecciones vaginales como gonococcias (gonorrea), hongos, tricomonas, etc.
• Serología: Toxoplasmosis , sífilis, rubéola, hepatitis B, hepatitis C y citomegalovirus.
• Análisis de sangre: Hemograma y bioquímica con perfil hepático por el riesgo de hepatotoxicidad de algunos antirretrovirales.
• Sobrecarga oral de glucosa de 50 gramos ( Test de O´Sullivan)
• Se realiza en aquellas gestantes en tratamiento con inhibidores de proteasa por el mayor riesgo de desarrollar una diabetes gestacional.
• Carga viral de VIH y recuento de leucocitos CD4+.
• Se actualizará el calendario vacunal
• Estas gestantes deben ponerse la vacuna de la gripe común, la gripe A y el neumococo. Pueden administrárselas a partir del segundo trimestre de embarazo.   

Segunda visita

Se realizará el cribado de aneuploidías entre las semanas 12 y 14. Esta prueba consiste en una ecografía donde se mide la traslucencia nucal y un análisis de sangre donde se determinan dos marcadores bioquímícos: la PAPP-A y la ß-HCG. Estos datos se introducen dentro de un programa informático junto con la edad materna y la edad gestacional.

Si el riesgo de aneuploidía (síndrome de Down) obtenido con este cribado es alto, se aconsejará realizar una amniocentesis evitando atravesar la placenta. Es recomendable realizar la amniocentesis siempre que la paciente esté con tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) y su carga viral sea indetectable, para que así disminuya el riesgo de transmisión al feto.

La prueba que se desaconseja en las gestantes VIH+ es la biopsia corial por el mayor riesgo de sangrado y transmisión vertical madre a hijo.

Visitas sucesivas

• Ecografías: Se realizarán ecografías para control del crecimiento y bienestar fetal cada cuatros semanas. Es aconsejable realizar una ecografía con Doppler entre las semanas 28 y 30 del embarazo para descartar crecimientos intrauterinos retardados. También sería conveniente la realización de una ecocardiografía fetal entre las 28 y las 30 semanas de gestación.
• Analíticas de sangre: Hemograma,  pruebas de coagulación,  perfil hepático y la bioquímica cada dos meses. Junto con estas determinaciones,  se realizará también una determinación de la carga viral de VIH:

                     - A los 30 días del inicio del tratamiento con TARGA.

                     - Cada dos meses hasta la semana 34.

                     - Entre las 34 y 36 semanas para establecer la vía del parto.

                     - En el parto o postparto inmediato.     

• Analíticas de orina: Junto con los análisis de orina ordinarios realizados trimestralmente, se realizará en el segundo y tercer trimestre una proteinuria de 24 horas. Es decir, la gestante debe recoger la orina de todo un día para la determinación en el laboratorio de los niveles de proteínas. Esta prueba sirve para diagnosticar precozmente una preclampsia (hipertensión y proteinuria).
• Test de O´Sullivan: Se realizará en la primera visita y, si es negativo, se volverá a repetir en la semana 24. Consiste en la determinación basal de glucosa en ayunas y al cabo de una hora, tras haber ingerido un jarabe con 50 gramos de glucosa. Si esta prueba sale alterada, se tendrá que realizar la sobrecarga oral de glucosa de 100 gramos donde se harán determinaciones en sangre de glucosa a la hora, a las dos horas y a las tres horas.   
• Exudado recto-vaginal: Se realiza una toma de la vagina con una torunda y una segunda toma del recto. Esta prueba sirve para diagnosticar la presencia de Streptococo Agalactiae. En caso de existir, debe ponerse un tratamiento antibiótico con penicilina el día del parto, tanto si es parto vaginal como cesárea, para prevenir la infección al feto. Esta prueba se adelanta con respecto a las gestaciones normales, realizándose en la semana 34. En gestantes VIH- se realiza entre la semana 35 y 36. 
• Monitorizaciones: También llamados registros cardiotocográficos externos. Se realizarán si la gestante refiere contracciones uterinas o de forma protocolizada a partir de la semana 36 (cuando normalmente no se realizan hasta la semana 40). Estas monitorizaciones se repiten semanalmente desde las 36 semanas hasta el final de la gestación, que en las pacientes VIH+ no debe superar las 38 semanas.