Gestaciones múltiples

Embarazo monocigótico - Embarazo dicigótico

Se entiende por gestación múltiple aquél embarazo en el que se desarrolla más de un feto.
 
Estos embarazos pueden ser mono o dicigóticos.
 
Embarazo monocigótico: Un sólo óvulo es fecundado por un espermatozoide dando lugar a un embrión. Posteriormente se divide en dos o a veces en tres embriones. Estos fetos serán exactamente iguales y tendrán el mismo sexo.
 
Según el momento de la división pueden compartir los fetos la placenta y/o la bolsa amniótica:
 
Si la división es antes de los 3 días postfecundación: cada feto tendrá su bolsa y su placenta. Son los llamados  Gestaciones gemelares bicorial (dos placentas) biamniótica (dos bolsas de líquido amniótico).
   
Si la división se produce entre el 3º y el 8º día de la fecundación, se llama gestación gemelar monocorial (comparten una misma placenta) biamniótica ( cada uno tiene su bolsa de líquido amniótico).
   
Si la división se produce entre los 8º y 13º días postfecundación, será una gestación gemelar monocorial (comparten la misma placenta) monoamniótica (comparten la misma bolsa).
   
Si la división se produce por encima del 13º día se habla de siameses.
 
Cuanto más tarde se produce la división embrionaria, más riesgo de complicaciones fetales habrá en el embarazo. La incidencia de este tipo de gestaciones no ha variado con los años.
 
Embarazo dicigótico: Dos o tres óvulos son fecundados por dos o tres espermatozoides diferentes. Por tanto, cada feto tendrá su bolsa y su placenta. Será un embarazo bicorial biamniótico. Los fetos y futuros recién nacidos serán distintos entre ellos e incluso pueden tener distinto sexo.
 
La incidencia de estos embarazos ha aumentado espectacularmente los últimos años con las técnicas de reproducción asistida como la fecundación in vitro o la inyección intracitoplasmática.
 
Diagnóstico
 
Puede sospecharse una gestación gemelar cuando se palpa un útero mayor que la edad gestacional. También cuando se auscultan dos tonos fetales. Pero la prueba que va a confirmar la existencia de la gestación gemelar es la ecografía.
 
La ecografía nos permite visualizar los dos embriones, al principio con sonda vaginal y luego con sonda abdominal. También nos permite ver la existencia de una o dos placentas y de una o dos bolsas amnióticas para catalogar el tipo de gestación gemelar como ya se ha expuesto anteriormente (mono o bicorial y mono o biamniótica). Aunque la membrana que divide las dos bolsas de líquido amniótico se puede ver con facilidad en la ecografía, la presencia de una o dos placentas cuesta más de diagnosticar ya que muchas veces están juntas las dos placentas y están implantadas en la misma cara del útero. La edad gestacional para diagnosticar por ecografía el número de placentas es antes de la semana 15, ya que existen unos signos ecográficos que harán sospechar al ecografista la presencia de dos en lugar de una placenta.
 
Complicaciones
 
Las gestaciones múltiples tienen un número mayor de complicaciones tanto para la madre como para los fetos en relación con la gestación única. Existe una exacerbación de los síntomas y signos propios del embarazo por lo que hoy en día se consideran gestaciones de riesgo.
 
Complicaciones maternas
Aumento de las náuseas y los vómitos, tanto en frecuencia como en intensidad.
Mayor riesgo de anemia ya que son dos fetos los que se están alimentando dentro del útero.
Mayor tendencia a la lumbociática y dolor de espalda, debido al sobrepeso.
Mayor probabilidad de mareo por el síndrome de compresión de la cava y la aorta.
Síndrome varicoso en miembros inferiores, debido a la dificultad del retorno venoso por la compresión de los fetos.
Edemas en manos, pies y cara por la alteración del retorno venoso.
Hemorroides.
Dificultad de movimiento.
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Diabetes gestacional.
Amenaza del parto prematuro.
Parto prematuro.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Mayor número de cesáreas.
Mayor predisposición a la hemorragia postparto.
   
Complicaciones fetales
Abortos.
Muerte de un feto antes de la semana 20
Prematuridad.
Rotura prematura de membranas
Hidramnios (aumento del líquido amniótico)
Crecimiento intrauterino retardado
Prolapso de cordón
Recién nacidos de bajo peso
Síndrome de transfusión feto-fetal en gestaciones monocoriales
Entrelazamiento de los cordones
Colisión de gemelos en el parto
Mortalidad perinatal
   
Estas complicaciones van aumentando conforme aumentan los números de fetos en la gestación.
Las gestaciones múltiples deben controlarse en unidades de alto riesgo. El seguimiento del embarazo debe seguir el mismo protocolo que la gestación única, salvo cuando exista alguna complicación que se deberán aumentar el número de ecografías y pruebas diagnósticas.
 
Vía del parto
 
Depende la vía del parto de cómo estén colocados los fetos.
 
 -  Si ambos gemelos están en presentación cefálica (con la cabeza hacia abajo) se podrá realizar un parto vaginal, salvo que existan contraindicaciones por existir alguna complicación en la madre o en alguno de los fetos.
   
 -  Si el primer feto está en cefálica y el segundo feto en cualquier otra posición, se valorará la edad gestacional o el peso estimado de los fetos:
   
    <32 semanas o peso estimado <1500 gramos: se realizará una cesárea.
    >32 semanas o peso estimando >1500 gramos: se intentará el parto vía vaginal.
   
 -  Si el primer gemelo está en cualquier posición que no sea la cefálica (nalgas hacia abajo o transversa) se realizará una cesárea.
   
En gestaciones triples se realizará siempre una cesárea.
Siempre que haya una complicación o enfermedad materna, así como una complicación fetal grave, se valorará la cesárea como primera opción. Siempre que la gestación sea monoamniótica (una sola bolsa) se deberá hacer una cesárea.
 
Postparto
 
Hay un mayor riesgo de hemorragia postparto debido a que el útero no se contrae correctamente y esto conlleva a anemia materna posterior.
 
El impacto psicológico que supone la llegada de dos o tres recién nacidos a casa, aumenta el riesgo de depresión postparto por lo que es necesario que la madre tenga una ayuda social y un apoyo psicológico por parte de la pareja con la que debería compartir todos los cuidados de los bebés.
 
A pesar de tratarse de un embarazo de alto riesgo, la madre debe intentar disfrutar de su gestación, disminuyendo la actividad laboral y el esfuerzo físico doméstico que pueden incrementar las complicaciones maternofetales.