Prevenir la hemorragia posparto, la gran desconocida

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La hemorragia posparto sucede en entre el 1 y 5 por ciento de los partos y es la primera causa de mortalidad materna en el mundo. El 50 por ciento de los casos son precoces, los más graves -y especialmente los que ocurren en países en vías de desarrollo- provocan 150.000 muertes al año. En España, la hemorragia posparto ocasiona el 23 por ciento del total de muertes maternas (7,5 casos por cada 100.000 nacidos vivos).

La hemorragia posparto y la tasa de morbilidad grave están aumentando en países desarrollados como Australia, Canadá, Reino Unido y EEUU. La causa principal, como luego veremos, es la atonía uterina: a pesar del aumento de las transfusiones, la mortalidad materna no ha disminuido. Por todo ello, creo que es un tema muy importante que debéis conocer porque es un hecho, no un diagnóstico. Con causas múltiples y síntomas muy variables, en muchas ocasiones es una urgencia vital infravalorada.

Las causas que las producen son muy variadas: las hemorragias precoces suponen pérdida de más de 500 cc de sangre en las primeras 24 horas; las tardías ocurren pasado ese periodo de tiempo. Por lo general, las más graves son las precoces y su origen es muy variable, aunque lo podríamos resumir en las cuatro "T": tono, trauma, tejido y trombina.

  • Falta de tono del útero La más frecuente –el 80 por ciento de todas las hemorragias posparto¬– es la falta de tono del útero o atonía uterina, que consiste en que el útero no se contrae con fuerza y hace que las arterias no sean comprimidas o estranguladas y sangren profusamente. Esta falta de tono la ocasiona la sobredistensión de la fibra muscular uterina como ocurre en gestaciones gemelares, fetos muy grandes, la abundancia de líquido amniótico (polihidramnios); también aparece en partos largos en los que existe un agotamiento de la musculatura uterina, en infecciones de la placenta (corioamnionitis) y en anomalías uterinas como la existencia de miomas o placenta previa.
  • Tejido placentario o y traumas de los tejidos El otro 20 por ciento de los casos es debido a traumas de los tejidos como puede ocurrir por desgarros o por retención de tejido placentario dentro del útero.
  • Alteraciones en la coagulación o trombina Las causas por trombina, es decir por alteraciones en la coagulación, son menos frecuentes y debidas por lo general a preeclampsias graves y desprendimientos de placenta.

Como podéis ver, son muchas las patologías que pueden ocasionar estas hemorragias posparto, muchas de ellas previsibles y perfectamente tratables, sobre todo si el parto se produce en centros adecuados con un equipo de obstetras, matronas y anestesistas preparados.

A pesar de todo, se ha observado que más del 50 por ciento de los casos de muerte materna, o los próximos a la muerte o con secuelas por hemorragia posparto, los cuidados, incluso dentro de los centros hospitalarios, fueron inferiores al estándar: no se manejó activamente el tercer periodo del parto (el alumbramiento de la placenta), el diagnóstico de la hemorragia posparto se hizo tardíamente y existió además falta de coordinación del equipo asistencial. Da la sensación de que estas hemorragias no se previenen y que cuando aparece el problema puede ser tarde para solucionarlo sin que se produzcan problemas importantes.

Sangrado difícil de valorar en el paritorio

La verdad es que dentro del paritorio las pérdidas sanguíneas son muy difíciles de valorar, ya que la estimación visual es muy subjetiva. Solo nos damos cuenta cuando la mujer ha perdido más de 1,5 litros y empieza a manifestar debilidad, sudor, taquicardia, inquietud, palidez... Es en este momento cuando actuamos buscando la causa que origina la hemorragia posparto. Habitualmente son las atonías uterinas las que lo ocasionan, adoptando en estos procesos las medidas protocolizadas adecuadas como son el masaje uterino y los uterotónicos para que el útero se contraiga convenientemente y deje de sangrar.

Como podemos ver, la infravaloración del sangrado ocasiona retrasos en el diagnóstico. Por todo ello, lo mejor es prevenir y actuar activamente en el tercer periodo del parto o periodo de alumbramiento de la placenta, y lo podemos hacer protocolizando y entrenando al personal y poniendo en marcha estrategias preventivas.

En situaciones de riesgo solicitaremos estudios de coagulación, pruebas cruzadas de sangre y emprenderemos acciones específicas ajustadas a cada condición. En el resto de las situaciones, lo que haremos es una conducta activa durante el alumbramiento, basada en tres procedimientos:

  1. Tratamiento farmacológico con oxitocina al salir los hombros del bebé.
  2. Pinzamiento y tracción del cordón umbilical, que es una manera de extraer la placenta rápida y segura sin apenas sangrado.
  3. Masaje uterino de forma continuada durante varios minutos después del alumbramiento.

Por último, he de deciros que el trabajo en equipo en la asistencia a los casos complicados puede estar la diferencia entre la vida y la muerte.

Dr. Miguel Ángel Herraiz Martínez
Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico San Carlos y Catedrático de la Universidad Complutense, de Madrid